ゲイトジャッジクラウド新規入会申込みフォーム

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病院名

(例:ぱしふぃっくさぷらいびょういん)

(例:パシフィックサプライ病院)

所属部署
(例:医療情報部)

郵便番号
(ハイフンなしの半角数字で入力してください。例:5740064)

都道府県

住所

(例:おおさかしだいとうくごりょう)

(例:大阪市大東区御領1-12-1)

契約者氏名

(ひらがなで入力してください。)

(漢字で入力してください。)

電話番号
(ハイフンなしの半角数字で入力してください。例:0728758008)

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(半角英数混在8桁で入力してください。)

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